Комбинация атезолизумаба и бевацизумаба не провзошла по эффективности сунитиниб в первой линии терапии метастатического рака почки

Результаты II фазы рандомизированного клинического исследования, в котором комбинация атезолизумаба и бевацизумаба сравнивалась с монотерапией сунитинибом или атезолизумабом у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР), ранее не получавших лечение, были представлены на международном симпозиуме ASCO- 2017.
Это первое клиническое исследование, в котором оценивалась вклад ингибитора PD-L1 в терапевтический эффект комбинации с моноклональным антителом, связывающим фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). До настоящего времени были доступны только результаты исследований 1 фазы, когда изучался эффект пембролизумаба в комбинации с акситинибом у 52 пациентов с мПКР в первой линии терапии. Частота объективных ответов на лечение составила 67,3%. Авелумаб, анти-PD-L1 антитело, в комбинации с акситинибом привел к частоте ответов 83,3%. Такие результаты впечатлили онкологов, однако число больных было небольшим для того, чтобы сделать серьезные выводы об эффективности.

В новое клиническое исследование было включено 305 пациентов, что является значимым для 2 фазы. 101, 103 и 101 пациент были рандомизированы в группы атезолизумаба (1200 мг внутривенно каждые 3 недели) + бевацизумаб (15 мг/кг внутривенно каждые 3 недели), сунитиниба (50 мг, перорально, 4/2) и монотерапии атезолизумабом, соответственно. В этом исследовании использовался новый режим введения бевацизумаба, адаптированный под введение атезолизумаба.

Важным аспектом исследования является сравнение комбинации со стандартом терапии первой линии – сунитинибом. Согласно рекомендациям NCCN (1.2017) сунитиниб у пациентов с мПКР, не получавших ранее лечение и имеющих благоприятный/промежуточный прогноз, имеет наивысший уровень доказательности как для светлоклеточного, так и для несветлоклеточного рака почки. В исследовании с атезолизумабом большинство больных имели компонент светлоклеточного мПКР.

Комбинация атезолизумаба с бевацизумабом не оказалась лучше сунитиниба в общей группе больных, принимавших участие в исследовании. Как уже отмечалось, главным критерием эффективности была выживаемость без прогрессирования в общей популяции больных, а также в популяции пациентов с экспрессией PD-L1 ≥ 1%. Уровень экспрессии PD-L1 оценивался на опухоль-инфильтрирующих иммунных клетках иммуногистохимически с использованием стандартного для атезолизумаба клона антител SP142.

Относительный риск (HR) прогрессирования между атезолизумабом + бевацизумаб и сунитинибом в общей популяции больных составил 1,00 (0,69-1,45), P=0,982, т.е. комбинация не снижает риск прогрессирования по сравнению с сунитинибом. Медиана выживаемости без прогрессирования была 11,7 мес. в группе комбинации и 8,4 мес. в группе сунитиниба. Частота объективных ответов также не различалась – 32% и 29% для комбинации и сунитиниба, соответственно. Медиана выживаемости без прогрессирования в группе только атезолизумаба составила 6,1 мес., и снова отличия с сунитинибом были недостоверными (HR=1,19; P=0,358).

При анализе в подгруппе больных с экспрессией PD-L1 комбинация атезолизумаба и бевацизумаба в абсолютных цифрах оказалась лучше, чем сунитиниб. Медианы выживаемости без прогрессирования составили 14,7 мес. и 7,8 мес., но различия оказались статистически малозначимыми (HR=0,64; P=0,095). Интересно то, что ранее в исследовании COMPARZ оценивалась эффективность пазопаниба и сунитиниба у больных с PD-L1 экспрессией или без нее. Было отмечено, что негативный статус по PD-L1 – вероятно положительный предиктор для терапии ингибиторами тирозинкиназы. Медиана общей выживаемости в группе больных, получавших сунитиниб, и без экспрессии PD-L1 составила 27,8 мес., а в группе с PD-L1 – 15,3 мес. Значит, экспрессия PD-L1 может быть предиктором эффективности ингибитора PD-L1 и с точностью наоборот – предиктором неэффективности ингибиторов тирозинкиназы. Косвенно настоящее исследование 2 фазы подтверждает этот факт.

Токсичность 3-4 степени была зафиксирована у 40% больных на атезолизумабе и бевацизумабе, у 16% – только на атезолизумабе и у 57% – на сунитинибе. Частота нежелательных явлений, приводящих к смерти, была в этих группах 3%, 2%, 2%.

Авторы заключают, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба может быть эффективна в группе пациентов с экспрессией PD-L1. Безусловно, это требует дальнейшего изучения, которое продолжается в исследовании 3 фазы IMmotion151. В общей группе пациентов сунитиниб по-прежнему рассматривается как стандарт терапии первой линии. Токсичность комбинации атезолизумаба и бевацизумаба представляется удовлетворительной.