Циторедуктивная нефрэктомия не увеличивает выживаемость больных раком почки

На протяжении последних 20 лет считалось, что удаление первичной опухоли вместе с почкой у пациентов без нефрэктомии в анамнезе значимо улучшает результаты последующего лекарственного лечения. В большинстве исследований эффективности таргетных препаратов нефрэктомия в анамнезе или циторедуктивная нефрэктомия были критериями включения. Крупные мета-анализы и ретроспективные исследования с участием тысяч пациентов показали, что удаление первичной опухоли до назначения таргетных препаратов представляется жизненно необходимым. Сомнения, высказываемые некоторыми группами и в единичных исследованиях, в частности о нецелесообразности нефрэктомии у больных с плохим прогнозом, игнорировались, и рекомендации, например, NCCN, оставались без изменений.

На пленарной сессию конгресса ASCO 2018 были представлены результаты рандомизированного исследования 3 фазы CARMENA, цель которого состояла в том, чтобы определить, нужна ли циторедуктивная нефрэктомия до назначения таргетной терапии больным метастатическим светлоклеточным почечно-клеточным раком (МСКРП).

Пациенты с промежуточным и плохим прогнозом согласно критериям МСКРП были рандомизированы в группу циторедуктивной нефрэктомии с последующим назначением сунитиниба (N=226) или в группу только сунитиниба (N=224) без удаления первичной опухоли. По дизайну исследование носило характер noninferiority, то есть его целью было доказать отсутствие различий в эффективности двух подходов. Соотношение рисков смерти (HR) между группами не должно было превысить 1,2, и только в этом случае можно было бы сделать вывод о равной эффективности.

Медианы размера первичной опухоли и общей опухолевой массы, включая метастазы, составили 8,8/8,6 см и 14/14,4 см в группах нефрэктомия+сунитиниб / только сунитиниб соответственно. Чаще всего метастазы локализовались в легких (>70%), лимфатических узлах (35-39%) и костях (36-37%). У 6,7% больных, попавших при рандомизации в группу комбинированного лечения, так и не удалось выполнить циторедуктивную нефрэктомию, 17,7% больных не смогли получить сунитиниб. Во второй группе 4,9% больных не получили сунитиниб и 17% была выполнена нефрэктомия. В случае прогрессирования болезни в обеих группах последующее лечение проводилось у половины пациентов и было похожим (эверолимус или акситиниб).

При медиане наблюдения 50,9 мес. соотношение рисков смерти (HR) между группами составило 0,89, а следовательно, HR не превысил установленный показатель в 1,2, что свидетельствует о равной продолжительности жизни больных как при выполнении циторедуктивной нефрэктомии, так и без нее. Медиана общей выживаемости оказалась даже лучше у пациентов, получавших только сунитиниб, – 18,4 мес. против 13,9 мес. в группе нефрэктомии с последующим назначением сунитиниба. Тенденция сохранялась как в группе промежуточного прогноза (23,4 мес. против 19 мес.; HR=0,92), так и в группе плохого прогноза (13,3 мес. и 10,2 мес.; HR=0,86).

Таким образом, результаты исследования показали, что циторедуктивная нефрэктомия до назначения сунитиниба представляется нецелесообразной у больных МСКРП, имеющих промежуточный или плохой прогноз, и лекарственное лечение у пациентов с метастазами нужно начинать как можно скорее, потеря времени может приводить к худшим результатам контроля над болезнью, делает терапию сунитинибом менее продолжительной.

Эксперты считают, что в самое ближайшее время можно ожидать изменения в стандарте лечения метастатического рака почки.