Трастузумаб эмтанзин имеет клиническое преимущество по сравнению с трастузумабом при раке молочной железы

5 декабря 2018 г. на конференции в Сан-Антонио были продемонстрированы результаты клинического исследования KATHERINE, которые могут изменить не только подход к лечению раннего HER2-позитивного рака молочной железы, но и отношение к значению неоадъювантной терапии этой подгруппы больных.

В международное открытое исследование III фазы KATHERINE было включено 1486 пациентов HER2-позитивным раком молочной железы (РМЖ), имеющих резидуальную опухоль после проведения не менее 16 недель (6 курсов) неоадъювантной терапии. Неоадъювантная терапия должна была предусматривать по меньшей мере 9 недель применения таксанов и анти-HER препаратов. Допускалось дополнительное использование антрациклинов и алкилирующих препаратов, а также дополнительного анти-HER агента.

В течение 12 недель после хирургического лечения пациенты рандомизировались в соотношении 1:1 в группу терапии T-DM1 в дозе 3,6 мг/кг внутривенно каждые 3 недели (n=743) либо получали стандартное адъювантное лечение трастузумабом (n=743). Адъювантная терапия предусматривала 14 циклов лечения. Лучевая терапия и гормонотерапия назначались согласно рутинной практике в зависимости от исходной распространенности опухоли и гормонального статуса. Группы были хорошо сбалансированы по возрасту, расе, географическому региону. Гормонопозитивные опухоли имелись у 71,9% (n=534) в группе терапии T-DM1 и у 72,7% (n=540) больных в группе терапии трастузумабом. Антрациклины в неоадъювантном режиме получили 75,9% (n=564) пациентов в группе стандартной терапии трастузумабом и 77,9% (n=579) в группе терапии T-DM1. В качестве анти-HER терапии трастузумаб в комбинации с пертузумабом получили 133 пациента (17,9%) в группе терапии T-DM1 и 139 (18,7%) пациентов в контрольной группе адъювантной терапии трастузумабом.

Первичная цель – выживаемость без инвазивного рака молочной железы (iDFS) – подразумевала время от рандомизации до одного из следующих событий: рецидив инвазивного рака в оперированной железе, локорегионарный рецидив, инвазивный рак в контрлатеральной молочной железе, отдаленные метастазы или смерть по любой причине. На момент анализа при медиане наблюдения за больными 41,4 мес. в группе терапии T-DM1 и 40,9 мес. в группе терапии трастузумабом инвазивный рак в любом из вышеперечисленных вариантов был зафиксирован у 91 пациентки (12,2%) в экспериментальной группе, в то время как в контрольной группе стандартной терапии трастузумабом – у 165 пациенток (22,2%). Ожидаемая 3-летняя iDFS составила 88,3% и 77,0% соответственно (HR 0,50; 95% ДИ 0,39-0,64; р<0,001). При этом отдаленные метастазы как первое проявление прогрессирования болезни были выявлены у 118 больных (15,9%), получивших в адъювантном режиме трастузумаб, в то время как в группе терапии T-DM1 – только у 78 (10,5%) пациенток (HR 0,60; 95% ДИ 0,45-0,79). Достоверность различий в отношении iDFS зарегистрирована вне зависимости от коэкспрессии в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, вовлеченности лимфоузлов, наличия резидуальной опухоли в молочной железе или лимфоузлах, а также варианта неоадъювантной анти-HER терапии, в том числе и у получивших в неоадъювантном режиме комбинацию трастузумаба с пертузумабом.

Ни медиана времени до развития инвазивного РМЖ, ни медиана общей выживаемости не достигнуты. Тем не менее, в группе стандартного адъювантного лечения трастузумабом на момент анализа зафиксировано 56 смертей, в то время как в группе терапии T-DM1 – только 42 случая.

Ожидаемо переносимость терапии трастузумабом была достоверно лучше: в группе терапии T-DM1 133 больным (18%) потребовалось изменение адъювантной терапии на трастузумаб в связи с нежелательными явлениями (прежде всего тромбоцитопения в 4,2% случаев и повышение уровня билирубина – в 2,6%), в то время как в группе стандартного лечения – только 15 больных (2,1%) прекратили досрочно адъювантное лечение вследствие токсичности.

Таким образом, с одной стороны, выигрыш в 11,3% в 3-летней выживаемости без инвазивного рака молочной железы позволяет нам говорить о новой оптимальной тактике лечения больных HER2-позитивным раком, имеющих резидуальную опухоль после проведенного неоадъювантного лечения, в том числе и с включением пертузумаба. С другой стороны, результаты данного исследования подтверждают необходимость начала лечения этой группы больных именно с неоадъювантного, включая и группу больных с так называемым первично-операбельным ранним раком молочной железы. Достижение или недостижение полного лечебного патоморфоза приобретает не только прогностическое, но и предиктивное (в отношении оптимального выбора варианта адъювантной терапии в пользу применения T-DM1) значение.

Длительное время начиная лечение с неоадъювантной терапии мы не имели эффективного варианта адъювантной терапии у больных с резидуальной опухолью. А начиная с хирургического вмешательства и назначая после него адъювантную терапию, даже самую эффективную (например, с использованием комбинации пертузумаба и трастузумаба), мы не имели возможности определить выигрывающую популяцию. Полученные в исследовании KATHERINE результаты не только меняют стандартный подход в терапии раннего HER2-позитивного рака молочной железы в пользу максимально широкого применения неоадъювантной терапии, позволяют нам на основании выраженности лечебного патоморфоза, т.е in vivo, отобрать больных, нуждающихся в адъювантной терапии, но и дают нам оптимальный вариант этого лечения – назначение трастузумаб-эмтанзина.